病历号码：____________
　　病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
　　一、需实施手术的原因。 
　　__________________________________________________
　　二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。 
　　__________________________________________________
　　贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
 
　　此致 
　　　　　　　_____________医院（诊所）
 
立同意书人：_____________
签章：___________________
身份证号码：_____________
地址：___________________
电话：___________________
与病人的关系：___________
_______年______月______日
　　附注
　　一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。 
　　二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。 
　　三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。 
　　四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。